دکتر مجيد ميراب بالو، حشره شناس و دانشيار دانشگاه ايلام 

پشه‌ها يک گروه از حشرات متعلق به راسته دوبالان بوده، که داراي تنوع زيادي در روي کره زمين هستند. پشه‌ها عليرغم داشتن تنها يک جفت بال داراي قدرت پروازي خوبي مي‌باشند. عده‌اي از پشه‌ها از خون انسان و دام تغذيه مي‌کنند و برخي نيز از مواد پوسيده و پس مانده تغذيه مي‌نمايند. عده‌اي نيز ناقل بيماري‌هاي مختلف بوده و برخي از جمله آفات محصولات کشاورزي محسوب مي‌شوند.

از زمان‌هاي قديم، نيش پشه‌ها مرتبط با بيماري‌هاي انساني بوده و در سال 1878 ميلادي پشه‌ها اولين بندپاياني بودند، که به طور رسمي به عنوان بندپايان ناقل بيماري گزارش شدند. در طول يک قرن گذشته مشخص شده است، که پشه‌ها بيشترين تأثير را بر سلامتي انسان‌ها داشته و مي‌توانند ناقل بيماري‌هايي از جمله مالاريا، فيلاريازيس لنفاوي، تب زرد، تب نيل غربي، آنسفاليت، تب دنگي (dengue)، چيکونگونيا، تب زيکا و تب رودخانه راس  مي‌باشند. اين بيماري‌ها بيشتر در مناطق در حال توسعه استوايي شدت داشته و باعث مرگ زودهنگام و ناتواني مزمن مي‌شوند. بيماري‌هاي منتقله از طريق پشه همچنين در کشورهاي صنعتي معتدله نيز شيوع دارد، اما هنوز هم نيش پشه‌ها يکي از نگراني‌هاي انسان مي‌‌باشد؛ به طوري که در ايالات متحده آمريکا سالانه ميليون‌ها دلار هزينه صرف کنترل پشه‌ها مي‌گردد. علاوه بر اين، جمعيت زيادي از پشه‌ها مي‌توانند باعث تحريک شديد و کم خوني گسترده دام‌ها و حيوانات وحشي شوند و در نتيجه باعث کاهش بهره‌وري و حتي مرگ گردند.

پشه‌ها در هر منطقه‌اي از هر قاره جهان به جزء قطب جنوب وجود دارند. آن‌ها در طيف گسترده‌اي از جوامع زيستي رشد مي‌کنند: تاندراهاي قطبي، جنگل‌هاي شمالي، کوه هاي مرتفع، دشت‌ها، بيابان ها، جنگل‌هاي استوايي، باتلاق‌هاي نمکي، و مناطق جزر و مدي اقيانوس. بيشترين تنوع گونه‌اي پشه‌ها در جنگل‌هاي استوايي رخ مي‌دهد، اما تراکم بسيار زياد پشه‌ها حتي در زيستگاه‌هاي فقير از گونه‌ها، مانند تاندرا، رايج است. بسياري از گونه‌ها از تغييرات انساني در محيط بهره‌مند شده‌اند و تعداد کمي نيز اهلي شده‌اند. پشه‌ها به دليل اهميت بسيار زيادي، که دارند موضوع بسياري از کتاب‌هاي مهم و مجلات کشاورزي و پزشکي مي‌باشند.

پشه آئدس (پشه ببري)

ابتدا در مناطق گرمسيري و نيمه گرمسيري دنيا يافت شد و توسط فعاليت‌هاي انساني گسترش يافت. آئدس در زبان لاتين (يوناني باستان) به معناي "ناخوشايند" است. پشه‌هاي آئدس از نظر شکل شناسي متمايز هستند، زيرا علائم سياه و سفيد قابل توجهي روي بدن و پاهاي خود دارند. برخلاف اکثر پشه‌ها، آن‌ها فقط در طول روز نيش مي‌زنند و اوج گزش در اوايل صبح و عصر قبل از غروب است.

تب دنگي

اين بيماري توسط ويروس دنگي (DEN) ايجاد مي‌شود، که توسط چهار سروتيپ نزديک به هم به نام‌هاي دنگي 1، 2، 3 و 4 نشان داده مي‌شود. اين بيماري در انسان به اشکال تب دنگي کلاسيک يا تب خونريزي دهنده دنگي شديدتر (DHF) يا سندرم شوک دنگي (DSS) است. اخيراً تخمين زده شده است، که حدود 390 ميليون عفونت دنگي در سال در سراسر جهان رخ مي‌دهد. ويروس‌هاي DEN توسط پشه‌ها، عمدتاً Aedes aegypti، منتقل مي‌شوند. توزيع فعلي ويروس‌هاي DEN شامل آسياي جنوب شرقي، جنوب اقيانوس آرام، حوزه درياي کارائيب، مکزيک، آمريکاي مرکزي و آمريکاي جنوبي است. با اين حال، اپيدمي‌هاي DEN در جاهاي ديگر در گذشته رخ داده است، از جمله ايالات متحده، ژاپن، استراليا، يونان، و آفريقا. اخيراً نيز شيوع گسترده‌اي شامل تب خونريزي دهنده دنگي در آفريقا، چين، تايوان، هند، مالديو و سريلانکا وجود داشته است. در جنوب شرقي آسيا، مانند تايلند و فيليپين، اشکال شديد بيماري شايع‌تر شده و در فواصل 3 تا 5 ساله به صورت اپيدمي ظاهر مي‌شود.

تب دنگي با تب، بثورات پوستي، سردرد شديد و درد طاقت‌فرسا در عضلات و مفاصل مشخص مي‌شود، که نام آن را تب شکستن نيز مي‌نامند. بيماري باليني 5 تا 8 روز پس از نيش پشه آلوده ايجاد مي‌شود. اغلب اين بيماري يک دوره خفيف در حدود يک هفته را طي مي‌کند که منجر به بهبودي کامل مي‌شود. با اين حال، DEN مي‌تواند در موارد DHF و DSS شديد شود، که هر دو معمولاً در کودکان رخ مي‌دهند و ممکن است کشنده باشند. اين تظاهرات اولين بار به عنوان عوارض تب دنگي در سال 1954 مشاهده شد و با بثورات لکه‌دار، خونريزي از بيني و لثه‌ها و شوک مشخص مي‌شود. افزايش فراواني DHF و DSS در آسياي جنوب شرقي و بخش‌هايي از کارائيب و آمريکاي لاتين بحثي را در جامعه پزشکي در مورد مکانيسم‌هايي که DHF در طول همه‌گيري‌هاي تب دنگي کلاسيک پديدار مي‌شود، برانگيخته است. يک فرضيه اين است که انواع مختلفي از سروتيپ‌هاي مختلف ويروس هاي DEN وجود دارد، که برخي از آنها بيماري زاتر از بقيه هستند. ايده ديگر اين است که افراد از نژادهاي مختلف از نظر تمايل به ايجاد علائم شديد متفاوت هستند و اين که ويروس به جمعيت‌هاي حساس‌تر گسترش يافته است. هنوز فرضيه ديگري اين است، که با افزايش جمعيت انساني در شهرهاي گرمسيري در آسيا و آمريکا و با افزايش فراواني اپيدمي‌هاي DEN به طور کلي، موارد بيشتري با تظاهرات قابل توجه DHF و DSS وجود دارد. فرضيه چهارم، و فرضيه‌اي که در حال حاضر به عنوان محتمل‌ترين فرضيه در نظر گرفته مي‌شود، اين است که قرار گرفتن قبلي در معرض يک سروتيپ و به دنبال آن قرار گرفتن در معرض سروتيپ ديگر در يک دوره بحراني 5 ساله، منجر به ايجاد تب خونريزي دهنده و در برخي موارد سندرم شوک مي‌شود. اپيدمي هاي اخيري که در نقاط مختلف جهان، به ويژه در قاره آمريکا رخ مي دهد، نشان مي دهد که DEN جايگزين تب زرد به عنوان فلاوي ويروس مهم شهري و اپيدمي در سراسر جهان شده است.

ناقل اصلي اپيدمي ويروس‌هاي DEN، Aedes aegypti است، زيرا معمولاً در داخل خانه استراحت مي‌کند، ترجيحاً از انسان تغذيه مي‌کند، تمايل به خوردن وعده‌هاي خوني مکمل دارد و اغلب هنگام تخم‌گذاري از يک محل به محل ديگر نقل مکان مي‌کند. لاروها در ظروفي مانند بشکه‌ها و کوزه‌هاي آب، ظروف گلداني، لاستيک‌هاي دور ريخته شده رشد مي‌کنند. نزديکي اين زيستگاه‌هاي لارو به خانه‌هاي انسان، چرخه زيستي آئدس را تسهيل مي‌کند. تماس با انسان اجازه مي‌دهد تا جمعيت‌هاي بزرگ پشه رشد کنند. در برخي مکان‌ها که ذخاير آب مستقل از بارندگي تکميل مي‌شوند، ممکن است در فصل گرم و خشک که دما بالاتر است و دوره نهفتگي ويروس‌ها در پشه‌ها کوتاه مي‌شود، همه‌گيري‌ها رخ دهد. با اين حال، در مناطقي که محل پرورش عمدتاً به آب باران بستگي دارد، اپيدمي‌هاي DEN در فصول باراني رخ مي‌دهد. ساير ناقلان ويروس‌هاي دنگي، پشه Aedes albopictus در مناطق جنوب شرقي آسيا هستند. انسان‌ها به طور کلي تنها ميزبان مهره‌دار ويروس دنگي مي‌باشند (البته در جاهايي که ميمون‌ها زندگي نمي‌کنند) ولي در برخي مکان‌ها، ديگر پستانداران هم مي‌توانند در معرض خطر باشند.

به مدت 2 تا 10 روز پس از آلوده شدن جديد، جريان خون فرد حاوي سطح بالايي از ذرات ويروس خواهد بود. يک پشه ماده که يک وعده غذايي خون از ميزبان آلوده مي‌گيرد، سپس ويروس را در سلول‌هاي روده‌اش منتشر مي‌کند. طي چند روز آينده، ويروس به بافت‌هاي ديگر از جمله غدد بزاقي پشه گسترش مي‌يابد و در بزاق آن منتشر مي‌شود. دفعه بعد که پشه تغذيه مي‌‌کند، بزاق عفوني به جريان خون انسان تزريق مي‌شود و در نتيجه بيماري گسترش مي‌يابد. به نظر مي‌رسد اين ويروس هيچ اثر مضري بر پشه ندارد، پشه که تا آخر عمر آلوده مي‌ماند. دنگي همچنين مي‌تواند از طريق فرآورده‌هاي خوني آلوده و از طريق اهداي عضو نيز منتقل شود. انتقال عمودي (از مادر به کودک) در دوران بارداري يا هنگام تولد گزارش شده است.

هنگامي که پشه حامل ويروس دنگي فردي را نيش مي‌زند، ويروس همراه با بزاق پشه وارد پوست مي شود. اين ويروس سلول‌هاي پوستي مجاور به نام کراتينوسيت و همچنين سلول‌هاي ايمني تخصصي واقع در پوست به نام سلول‌هاي لانگرهانس را آلوده مي‌کند. سلول‌هاي لانگرهانس به غدد لنفاوي مهاجرت مي‌کنند، جايي که عفونت به گلبول‌هاي سفيد خون گسترش مي‌يابد و در داخل سلول‌ها در حالي که در سراسر بدن حرکت مي‌کنند، تکثير مي‌شوند. گلبول‌هاي سفيد خون با توليد چندين پروتئين سيگنال ‌دهنده مانند سيتوکين‌ها و اينترفرون‌ها پاسخ مي‌دهند، که مسئول بسياري از علائم مانند تب، علائم شبيه آنفولانزا و دردهاي شديد هستند. در عفونت شديد، توليد ويروس در داخل بدن به شدت افزايش مي‌يابد و اندام‌هاي بيشتري (مانند کبد و مغز استخوان) مي‌توانند تحت تأثير قرار گيرند. به دليل افزايش نفوذپذيري مويرگي، مايع از جريان خون از طريق ديواره رگ‌هاي خوني کوچک به حفره‌هاي بدن نشت مي کند. در نتيجه حجم خون کاهش مي‌يابد و فشار خون آنقدر پايين مي‌آيد، که نمي‌تواند خون کافي را به اندام‌هاي حياتي برساند. انتشار ويروس به مغز استخوان منجر به کاهش تعداد پلاکت ها مي‌شود، که براي لخته شدن خون مؤثر ضروري است. اين امر خطر خونريزي را افزايش مي‌دهد، که يکي ديگر از عوارض اصلي تب دنگي است.

روش‌هاي کنترل پشه آئدس

در جاهايي که بهداشت نامناسب و آب راکد وجود دارد و پشه‌ها مي‌توانند به راحتي توليدمثل کنند مي‌توان با انجام اقداماتي براي جلوگيري از نيش پشه‌‌ها، مانند پوشيدن لباس‌هايي که کاملاً پوست را مي‌پوشاند، استفاده از پشه‌بند در حين استراحت، و يا استفاده از سموم دفع حشرات جمعيت را کاهش داد. همچنين مي‌توان لباس، تور و چادر را با پرمترين 5/0% سمپاشي کرد. حفاظت از خانه را نيز مي‌توان با پرده‌هاي در و پنجره، با استفاده از تهويه مطبوع، و با تخليه و تميز کردن منظم همه ظروف چه در داخل و چه در خارج که ممکن است آب جمع کنند (مانند سطل، گلدان، استخر يا سطل زباله) به دست آورد.

واکسن: از مارس 2024، دو واکسن براي محافظت در برابر عفونت دنگي وجود دارد: دنگواکسيا (Dengvaxia) و قدنگا (Qdenga).

Dengvaxia (CYD-TDV سابق) در سال 2015 در دسترس قرار گرفت و براي استفاده در ايالات متحده، اتحاديه اروپا و در برخي از کشورهاي آسيايي و آمريکاي لاتين تأييد شده است. اين يک ويروس ضعيف شده است، براي افراد 6 تا 45 ساله مناسب است و در برابر هر چهار سروتيپ دنگي محافظت مي‌کند. با توجه به نگراني‌هاي ايمني در مورد افزايش وابسته به آنتي‌بادي (ADE)، اين دارو فقط بايد به افرادي داده شود، که قبلاً به دنگي مبتلا شده‌اند تا از عفونت مجدد محافظت شوند. اين دارو به صورت زير جلدي در سه دوز در فواصل شش ماهه تجويز مي شود.

Qdenga (TAK-003 سابق) آزمايشات باليني را در سال 2022 تکميل کرد و در دسامبر 2022 براي استفاده در اتحاديه اروپا تأييد شد؛ توسط تعدادي از کشورهاي ديگر از جمله اندونزي و برزيل تأييد شده است و توسط SAGE توصيه شده است. کميته سازمان بهداشت جهاني اين دارو براي پيشگيري از بيماري دنگي در افراد چهار سال و بالاتر نشان داده شده است و مي‌توان آن را براي افرادي که قبلاً به دنگي مبتلا نشده‌اند تجويز کرد. اين يک واکسن زنده ضعيف شده حاوي چهار سروتيپ ويروس دنگي است، که به صورت زير جلدي در دو دوز به فاصله سه ماه تجويز مي شود.

اپيدميولوژي

از مارس 2023، دنگي در بيش از 100 کشور گزارش شده است. تخمين ميزان کامل بيماري دشوار است، زيرا بسياري از موارد خفيف هستند و به درستي تشخيص داده نمي شوند. WHO در حال حاضر تخمين مي‌زند که چهار ميليارد نفر در معرض خطر عفونت دنگي هستند. در سال 2013، تخمين زده شد، که 390 ميليون عفونت دنگي در هر سال اتفاق مي‌افتد، که 500000 مورد از اين علائم شديد و 25000 مرگ و مير را نشان مي‌دهد. به طور کلي، مناطقي که مناطق انتشار تب دنگي است، تنها يک سروتيپ از ويروس در گردش دارد. گفته مي‌شود، که اين بيماري در مناطقي که بيش از يک سروتيپ در گردش است، هيپرآندميک است. اين خطر ابتلا به بيماري شديد در عفونت دوم يا بعدي را افزايش مي‌دهد.

عفونت‌ها معمولاً در محيط‌هاي شهري به دست مي‌آيند که ويروس عمدتاً توسط گونه‌هاي پشه Aedes aegypti منتقل مي‌شود. اين گونه با محيط شهري سازگار شده است، به طور کلي در نزديکي محل سکونت انسان يافت مي‌شود، انسان را به عنوان ميزبان خود ترجيح مي‌دهد و از حجم‌هاي کوچک آب ساکن (مانند مخازن و سطل‌ها) براي توليد مثل استفاده مي‌کند. در محيط‌هاي روستايي ويروس توسط A. aegypti و ساير پشه‌هاي مرتبط مانند Aedes albopictus به انسان منتقل مي‌شود. هر دوي اين گونه‌ها داراي دامنه‌هاي در حال گسترش هستند.

شيوع دنگي در دهه‌هاي اخير افزايش يافته است، به طوري که WHO بين سال هاي 2010 و 2019 افزايش ده برابري را ثبت کرده است (از 500000 به 5 ميليون مورد ثبت شده). اين افزايش ارتباط نزديکي با افزايش دامنه پشه‌هاي Aedes دارد که به ترکيبي از شهرنشيني، رشد جمعيت و آب و هواي گرم‌تر نسبت داده مي‌شود. در مناطق بومي، عفونت دنگي زماني به اوج خود مي رسد که بارندگي براي پرورش پشه مطلوب باشد. اين بيماري همه نژادها، جنس ها و سنين را به يک اندازه درگير مي کند. در مناطق اندميک، عفونت بيشتر در کودکاني ديده مي شود که پس از آن مصونيت نسبي مادام‌العمر به دست مي آورند.